大清国江南徐州萧县迤西曲里舖囗沟村居住，奉道朝山进香，恭叩天仙圣母，祈福保安。

   信士会首王凡、刘成祥等，今将合会姓名开列于后。 萧县会首王凡 刘成祥 囗应昌 尚可选 史红亮 武九重

                                                                   康熙十五年十一月初五日仝立